Sozialversicherungsnummer (AHV-Nummer)

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Schadenart

Zahnschaden

Unfall

Bagatellunfall (Arbeitsunfähigkeit von max. 3 Kalendertagen, inkl. Unfalltag)

Rückfall

Schadendatum

Zeit

Unfallnummer des ersten Unfalls

Unfalldatum des ersten Unfalls

Unfallstelle

Unfallstelle PLZ

Unfallstelle Ort

Unfallbeschreibung

Beteiligte Personen

Besteht ein Polizeirapport?

Ja

Nein

Betroffenes Körperteil Bitte auswählen ... Auge Blase Brustwirbelsäule Ellbogen Finger Fussgelenk Ganzer Körper (systemische Wirkung) Genitalien Gesicht Hals Halswirbelsäule Handgelenk Herz Hüftgelenk Kiefer Knie Leber Leiste Lendenwirbelsäule Lunge (inkl. Atemwege) Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten Mehrfachverletzung (Polyblesse) Milz Mittelfuss (ohne Zehen) Mittelhand (ohne Finger) Nase Niere Oberarm Oberschenkel Ohr (Gehör) Rücken Schock (Psyche) Schulter Schädel / Hirn Steissbein (Gefäss) Thorax (Rippen, Brustkorb) Unterarm Unterschenkel Zehen Zähne andere innere Verletzungen Bitte auswählen ... Links Rechts Beidseits Unbestimmt

Art der Schädigung Bitte auswählen ... Andere Schädigung Biss Bruch Entzündung Fremdkörper Prellung Quetschung Riss Schnitt Schuss Schwellung Schürfung Stauchung Wirbelsäule Stich Trennung Verbrennung Verdrehung / verstauchung Vergiftung Verrenkung Verätzung Zerrung

Sind oder waren Sie arbeitsunfähig?

Nein

Ja

Besteht wieder Arbeitsfähigkeit?

Nein

Ja

Adresse des erstbehandelnden Arztes bzw. Spital/Klinik

Adresse des nachbehandelnden Arztes bzw. Spital/Klinik

Nichtberufsunfall: Ereignete sich der Unfall während der Dauer einer arbeitsmarktlichen Massnahme?

Nein

Programm zur vorübergehenden Beschäftigung / Motivationssemester / Übungsfirma

Berufspraktikum / Bildungsmassnahme

Berufsunfall: Erlitten Sie den Unfall anlässlich einer arbeitsmarktlichen Massnahme?

Nein

Programm zur vorübergehenden Beschäftigung / Motivationssemester / Übungsfirma

Berufspraktikum / Bildungsmassnahme

Zwischenverdienst: Haben Sie am Unfalltag einen Zwischenverdienst erzielt oder war ein solcher vorgesehen?

Nein

Ja

Andere Sozialversicherungsleistung: Haben Sie bereits Anspruch auf ein Taggeld oder eine Rente bei: Krankenversicherung, Suva oder anderer obligarosicher Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Berufliche Vorsorgeeinrichtung, Militärversicherung oder auf Mutterentschädigung?

Nein

Ja Bitte auswählen ... Alters- und Hinterlassenenversicherung Berufliche Vorsorgeentwicklung Invalidenversicherung Krankenversicherer Militärversicherung Mutterschaftsentschädigung SUVA andere Unfallversicherung

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